Estudo nacional revela vulnerabilidades na assistência neonatal e aponta falhas evitáveis nos hospitais do país
Falhas evitáveis colocam assistência neonatal sob alerta
A assistência neonatal voltou ao centro do debate nacional após a divulgação de um estudo inédito da Sociedade Brasileira para Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (SOBRASP), em parceria com a UFSCar e aAnvisa.
A pesquisa analisou 39.373 notificações de incidentes envolvendo recém-nascidos no Brasil entre 2014 e 2022, quase todas em ambiente hospitalar. No Amazonas, 49 eventos adversos foram registrados no período, revelando fragilidades persistentes na rede assistencial.
Os dados mostram que 68,3% dos incidentes no país evoluíram para eventos adversos, ou seja, resultaram em algum tipo de dano ao bebê — um quadro que poderia ter sido evitado em grande parte dos casos.
Falhas recorrentes na assistência neonatal
Entre os problemas mais frequentes identificados estão:
- falhas com cateteres venosos (16,7%);
- lesões por pressão (10,8%);
- falhas envolvendo sondas (6,5%);
- extubações acidentais (5,7%);
- quedas dentro de unidades hospitalares (2,6%).
A neonatologista Dra. Cristina Ortiz Sobrinho Valete, membro da SOBRASP, lembra que cada milímetro importa na UTI neonatal.
“As estruturas são minúsculas e extremamente frágeis. Um cateter que desloca, uma sonda que dobra, um tubo que obstrui — tudo isso pode gerar complicações sérias em questão de minutos”, explica.
Ela reforça ainda que a vulnerabilidade vai além dos dispositivos.
“A pele do recém-nascido é delicadíssima. Sedação, ventilação e até o estado nutricional podem favorecer o surgimento de lesões por pressão. As regiões mais atingidas são a parte de trás da cabeça e as narinas”, afirma.
Quedas que não deveriam acontecer
A médica também chama atenção para episódios de queda — eventos raros, mas potencialmente devastadores.
“Uma queda pequena para nós representa duas ou três vezes a altura corporal de um bebê. Dentro de instituições, recém-nascidos jamais devem ser transportados no colo durante deslocamentos. E nunca podem ser deixados desacompanhados”, alerta.
Panorama nacional e desigualdade de notificações
A maior concentração de incidentes e eventos adversos ocorreu nas regiões:
- Sudeste: 39,7% das notificações;
- Nordeste: 25,9%;
- Sul: 15,4%;
- Centro-Oeste: 17,3%;
- Norte: apenas 1,7%.
Essa desproporção pode refletir tanto diferenças de estrutura e treinamento quanto subnotificação — um problema histórico no país.
No Amazonas, os 49 eventos adversos registrados em recém-nascidos refletem, segundo especialistas, a necessidade urgente de maior vigilância e protocolos específicos para o cuidado neonatal.
Quando o erro custa vidas
O estudo também detectou óbitos associados a procedimentos cirúrgicos em 1,5% dos eventos adversos. A neonatologista explica que cirurgias em recém-nascidos quase sempre ocorrem em situações críticas.
“Manter a temperatura corporal de um bebê frágil já é um desafio. Isso mostra o quanto precisamos de protocolos de cirurgia segura adaptados à neonatologia”, afirma.
Chamado por mais segurança e protocolos claros
A SOBRASP reforça que o cuidado seguro é um direito — sobretudo para quem não tem como se defender.
“Bebês não podem agravar seu estado, muito menos morrer, por falhas evitáveis. A frequência registrada pela Anvisa deixa claro que precisamos agir de forma consistente”, diz a especialista.
O estudo também aponta limitações históricas do sistema NOTIVISA, como categorias confusas e falta de precisão temporal. Em 2025, a Anvisa atualizou o sistema, o que deve aprimorar a qualidade das notificações e a adoção de medidas mais eficientes.
Por que isso importa para o Amazonas
O registro de 49 incidentes graves com recém-nascidos no Amazonas expõe fragilidades na assistência neonatal em um estado onde acesso a hospitais especializados é limitado, especialmente fora da capital. Em uma região marcada por longas distâncias, dificuldades logísticas e escassez de leitos de UTI neonatal, falhas evitáveis podem ter consequências ainda mais graves.
Além disso, a baixa proporção de notificações na Região Norte sugere possível subnotificação, o que dificulta a fiscalização, o planejamento de políticas públicas e a correção de falhas nos serviços de saúde. Para o Amazonas, ampliar a vigilância, padronizar protocolos e fortalecer a capacitação das equipes é essencial para reduzir riscos e garantir segurança a recém-nascidos em situação de extrema vulnerabilidade.
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